Zgłoszenie niepożądanego działania produktu leczniczego

Formularz dla osoby wykonującej zawód medyczny.

Uzupełnij wszystkie 6 kroków formularza udzielając nam jak najbardziej precyzyjnych informacji.

Informacje o zgłoszeniu

Czy zgłoszenie jest korektą lub uzupełnieniem wcześniej wysłanego zgłoszenia?

Dane podmiotu nadającego zgłoszenie

Województwo

Miejscowość

Dane osobowe

Rodzaj wykonywanego zawodu

Dane kontaktowe

Wystąpił błąd. Spróbuj otworzyć stronę ponownie. Jeśli błąd będzie się powtarzał skontaktuj się z pomocą techniczną. 🗙

Próba przywrócenia połączenia z serwerem...
(Aktualna próba: / )

Nie udało się przywrócić połączenia z serwerem. Odśwież stronę w celu przywrócenia funkcjonalności.

Nie udało się przywrócić połączenia z serwerem. Odśwież stronę w celu przywrócenia funkcjonalności.