Zgłoszenie niepożądanego działania produktu leczniczego

Formularz dla pacjenta.

Uzupełnij wszystkie 6 kroków formularza udzielając nam jak najbardziej precyzyjnych informacji.

Informacje o zgłoszeniu

Czy zgłoszenie jest korektą lub uzupełnieniem wcześniej wysłanego zgłoszenia?

Dane osobowe

Dane kontaktowe

Adres korespondencyjny

Województwo

Miejscowość

Wystąpił błąd. Spróbuj otworzyć stronę ponownie. Jeśli błąd będzie się powtarzał skontaktuj się z pomocą techniczną. 🗙

Próba przywrócenia połączenia z serwerem...
(Aktualna próba: / )

Nie udało się przywrócić połączenia z serwerem. Odśwież stronę w celu przywrócenia funkcjonalności.

Nie udało się przywrócić połączenia z serwerem. Odśwież stronę w celu przywrócenia funkcjonalności.